Gastroplastie :: lutte contre l'obésité, opérations, chirurgie, anneau gastrique, by-pass, témoignages, questions, conseils...

Les réponses à vos questions sur la gastroplastie :

Y a-t-il des risques de rejet ?
Il n’y a pas de rejet à proprement parler de l’anneau. Ce sont des matériaux étudiés par les laboratoires et approuvés scientifiquement. Cependant, il y a toujours des risques propres au corps étranger lui-même (érosions gastriques, débranchement du cathéter de l’anneau par rapport au boîtier, dilatation de la poche gastrique).

Peut-on tomber enceinte avec un anneau gastrique ou avec un by-pass ?
Aucune chirurgie contre l’obésité ne contre indique une grossesse.
Avec l’anneau, il est cependant recommandé de desserrer l’anneau lorsque la grossesse est confirmée.
Avec un by-pass, la supplémentation vitaminique est d’autant plus d’actualité.
Les médecins obstétriciens devront être prévenus et avoir des observations sur le gastric by-pass ou sur l’anneau de gastroplastie.

De combien de kilos peut-on maigrir avec l’anneau gastrique ou avec le by-pass ?
L’anneau gastrique aide à perdre environ 50 à 60 % du surpoids sur un an si les consignes sont respectées (à savoir : éliminer le grignotage compulsif notamment le "sucré" et être bien suivi sur le plan nutritionnel, chirurgical et éventuellement psychologique.)
Le gastric by-pass aide à perdre environ 70 à 80 % de l’excès de poids sur 12 à 18 mois, également sous suivi nutritionnel notamment la première année, afin d’éviter toute carence.

Est-ce que c’est dangereux ?
Toute chirurgie (quelle qu’elle soit) peut être potentiellement dangereuse (le risque zéro n’existe pas).
L’opération de l’anneau ou gastroplastie est une chirurgie "moins à risque" que le gastric by-pass car c’est une chirurgie moins lourde et moins "technique".
La fréquence et les taux de complications vous seront fournis lors de la consultation.

C’est une anesthésie générale ?
Oui. Toutes les techniques de chirurgie bariatrique (gastric by-pass ou anneau de gastroplastie) se pratiquent sous cœlioscopie (petites incisions centimétriques) et nécessitent obligatoirement une anesthésie générale.

Dois-je consulter un médecin traitant avant d’entreprendre un by-pass ou un anneau de gastroplastie ?
Pas obligatoirement.
Seul le taux de remboursement de votre consultation sera moindre si vous consulter directement le spécialiste.
Cependant, votre médecin traitant sera toujours informé de votre dossier et il sera partie intégrante de l’équipe soignante (chirurgien, nutritionniste, psychologue….)

Pourrais-je faire faire du sport avec un anneau ou un by-pass ?
Il n’y a aucune contre indication à quelque sport que ce soit. Il est même recommandé par la suite dans le cadre des règles hygiéno-diététiques. Il faut simplement savoir que le boîtier de l’anneau de gastroplastie sera toujours palpable en sous costal gauche et surtout en cas d’amaigrissement important.

Quelle durée d’hospitalisation ?
Environ 3 jours pour une gastroplastie ou sleeve gastrectomie.
Environ 7 jours pour un by-pass.

Quelle durée pour l’arrêt de travail ?
Pas obligatoire avec l’anneau.
La reprise du travail peut être très rapide.
Environ 10 à 15 jours avec un by-pass selon votre métier.

Quel suivi ?
Il conditionne le résultat et l’absence de complication.
Le suivi après gastroplastie doit être à un mois pour ajuster le diamètre de serrage et tous les 3 mois la première année (période d’amaigrissement maximal).
Un suivi mensuel est recommandé la première année pour un by-pass.

Il existe des risques de rejet du matériel implanté lors d'une chirurgie digestive de l'obésité.
Il n'y a pas de phénomène de rejet lié à une intolérance particulière du matériel implanté , bien qu'il s'agisse d'une prothèse incluant une matière plastique, qui peut être du silicone.
Les risques de l'intervention liés à l'implantation de matériel étranger sont cependant bien réels : érosion de l'estomac ou déplacement de la prothèse (dans le cas de l'anneau gastrique modulable) par rapport au corps de l'estomac entraînant un glissement.

La chirurgie digestive de l'obésité moderne se pratique toujours par coelioscopie.
Bien qu'en théorie toutes les interventions puissent se pratiquer par cette voie d'abord, dite mini-invasive parce qu'elle n'impose pas de grandes cicatrices et que ses suites sont allégées par rapport à une laparotomie (ouverture de l'abdomen), seule la gastroplastie avec anneau modulable est pratiquée très régulièrement par cette méthode.

On ne peut pas avoir de bébés après la chirurgie.
La gastroplastie, ou toute chirurgie de l'obésité, ne contre-indique pas une grossesse, et dans l'immense majorité des cas, celle-ci se déroulera sans aucun incident particulier. Une surveillance du déroulement de la grossesse est cependant indispensable, le médecin obstétricien devant avoir les informations qui concerne la chirurgie préalable.

Les activités sportives sont très limitées après une chirurgie.
Il n'y a aucune contre-indication au sport après la chirurgie, une fois passée la période de convalescence. La phase d'amaigrissement rapide peut cependant diminuer la forme physique, et dans le cas de l'anneau modulable, la présence du boîtier sous-cutané peut être une gêne transitoire lors de certains mouvements.

Il y a des problèmes esthétiques après la chirurgie.
La chirurgie de l'obésité entraîne souvent des pertes de poids très importantes, avec pour résultat une fonte graisseuse et la présence de plis cutanés majeurs, surtout au niveau de l'abdomen, des cuisses, des bras et des seins. Ces anomalies peuvent faire l'objet d'une correction par un chirurgien plasticien.

L'opération présente des risques opératoires immédiats.
Il existe toujours des risques, pour deux raisons :
- La gastroplastie s'adresse à une population de sujets 'à risques' car elle est plus fragile.
- Toute opération sous anesthésie générale comporte des risques. Cet élément est donc déterminant dans le choix d'un patient qui souhaite une chirurgie.

Un patient opéré doit être sous surveillance médicale de longue durée.
La chirurgie de l'obésité morbide entraîne une surveillance médicale au long cours. Il y a donc de la part du patient une obligation à se soumettre à des visites régulières, et éventuellement des examens radiologiques ou biologiques.

On peut reprendre du poids malgré une chirurgie de l'obésité.
La possibilité d'une reprise de poids après la chirurgie est toujours possible, et ceci pour trois raisons :
1. Un échec technique : une détérioration ou une défaillance du matériel implanté, une complication médicale du montage chirurgical réalisé qui obligerait à un retrait de la prothèse.
2. Des erreurs diététiques : les opérations les plus courantes (restrictives) n'empêchent pas les erreurs de régime, en particulier la consommation répétée (le grignotage) d'aliments sucrés ou salées très énergétiques.
3. Une reprise spontanée à long terme du poids est pratiquement constante dans toutes les études ayant porté sur divers types de chirurgie au delà de 5 ans. C'est le rôle de l'accompagnement médical que de limiter au maximum cette reprise de poids.

Il y a un âge limite pour la chirurgie.
La chirurgie bariatrique n'est en principe pas indiqué chez les mineurs, ni chez les sujets âgés de plus de 60 ans.

La chirurgie digestive de l'obésité ne concerne que l'estomac.
Si en France la très grande majorité des interventions porte sur l'estomac (ce sont les gastroplasties), à l'étranger, aux Etats-Unis surtout, les opérations concernent à la fois l'estomac et l'intestin grêle, en créant des court-circuits digestifs.

L'estomac d'un obèse est plus gros que la normale.
Il n'y a pas de corrélation entre la taille de l'estomac et le surpoids.

La chirurgie de l'obésité dispense de toute surveillance diététique.
Aucun type d'intervention ne peut se prévaloir de résultats définitifs, et de plus des erreurs diététiques nombreuses peuvent être faites par un patient qui ne souscrit pas à des règles d'hygiène alimentaires saines.

Les régimes hypocaloriques peuvent entraîner des carences alimentaires.
S'ils sont déséquilibrés, trop intensifs ou trop rapides, certains régimes peuvent s'accompagner de carences, en protéine ou certains oligo-éléments par exemple.

La chirurgie de l'obésité n'entraîne jamais de carences alimentaires.
Certaines interventions avec court-circuit nécessitent une surveillance très rapprochée car elles génèrent des carences potentiellement grave (en fer, calcium, etc.). Les interventions les plus simples, comme l'anneau modulable, peuvent également entraîner des carences s'il y a une complication technique causant des vomissements importants.

L'obésité prédominant sur les hanches est moins grave que l'obésité prédominant sur le tronc.
Bien qu'elle soit souvent jugée la plus inesthétique, l'obésité du bas du corps (dite gynoïde parce qu'elle concerne plus souvent les femmes) est moins grave que l'obésité "masculine" (androïde), celle du ventre, qui entraîne des complications médicales sur le long terme.

Un repas normal fait consommer des calories.
La digestion entraîne une dépense énergétique non négligeable, mais certes faible par rapport au métabolisme basal et aux dépenses engendrées par les efforts physiques.

Les deux-tiers de la dépense énergétique quotidienne ne dépendent d'aucune activité physique.
Il s'agit du métabolisme dit basal, qui assure la stricte survie de l'organisme.

Les diurétiques et les hormone thyroïdiennes sont des médicaments de l'obésité.
Les diurétiques ne soulagent que la surcharge hydrique et les hormones thyroïdiennes qu'un déficit lié à un dysfonctionnement de la glande thyroïde. Bien que ces médicaments aient été largement utilisés dans l'obésité, ils n'apportent aucun résultat et sont même dangereux dans cette indication.

Les anti-diabétiques sont des médicaments de l'obésité.
Ces médicaments agissent sur le diabète qui est des complications de l'obésité, mais ne traitent pas l'obésité proprement dite.

Le ballon intra-gastrique est un traitement validé de l'obésité.
Bien qu'une nouvelle génération de ballon apporte une sécurité supérieure et une meilleure efficacité que les modèles testés et abandonnés dans les années 80, il n'y a pas encore de preuves pour une efficacité certaine de ce type de traitement dans l'obésité.

LE BYPASS GASTRIQUE Le bypass gastrique ou plus exactement gastro-jejunal est actuellement l’intervention de référence pour les cas « difficiles » d'obésité, ou pour certains c’est l’opération adaptée aux échecs de l’anneau modulable. Elle est également possible par la technique de coelioscopie. 1. Quelle est la technique opératoire ? Elle fait intervenir une anastomose (suture) entre l’estomac et l’intestin grêle : c’est une opération dite de By-Pass, ou de court-circuit digestif. Très pratiquée aux Etats-Unis, car donnant chez des patients davantage obèses qu’en Europe de meilleurs résultats à long terme, elle est jugée souvent agressive en Europe en première intention, surtout du fait d’une non-réversibilité. En revanche, elle est tout à fait licite dans les cas où une précédente technique « simple » comme l’anneau modulable a échoué. Le bypass gastrique combine trois éléments : la restriction alimentaire (comme pour l’anneau modulable), avec une satiété rapide, un certain effet de malabsorption (proportionnel à la longueur d’intestin court-circuité, qui peu varier) et un effet « dumping » si on avale trop rapidement des produits sucrés ou lactés (malaise et ballonnement, pouls accéléré). On divise l’estomac pour délimiter une petite poche gastrique dite proximale, d’une capacité restreinte à 50 ml environ, séparée du reste de l’estomac. Elle est ensuite reliée directement à l’intestin grêle (le jéjunum) par une anastomose entre celui-ci et la poche gastrique. Les aliments passent ainsi directement dans l’intestin grêle proximal, de telle sorte que tout le reste de l’estomac est court-circuité, mais aussi le duodénum et les premières anses intestinales. Le montage apparaît sur le dessin suivant : il consiste en une section-agrafage de l’estomac, puis une anastomose sur le grêle avec une anse dite « en Y », car elle-même sera raccordée au jejunum 150 cm plus bas. Le bypass gastrique (2): Quel est le déroulement pratique de l’intervention Les examens pré-opératoires : Pour une part d’entre eux, ils sont à l’appréciation du médecin anesthésiste qui vous aura examiné lors d’une consultation préalable : un examen de la fonction cardiaque et de la fonction respiratoire, ainsi que des veines des membres inférieurs (doppler) ; une prise de sang pour les examens biologiques usuels ; une échographie de l’abdomen, pour vérifier en particulier le foie et la vésicule (si celle-ci contient des calculs, elle peut être enlevée dans le même temps opératoire); une endoscopie de l’estomac; un entretien avec l'équipe nutritionniste qui étudiera avec vous l’alimentation quotidienne. L’intervention elle-même dure environ 2 heures. Elle est toujours réalisée sous anesthésie générale. Les douleurs post-opératoires sont calmées par des antalgiques puissants délivrés en continu par une pompe programmable. Le premier lever a lieu le soir même de l’intervention. L’alimentation, liquide et progressive, est débutée dès le lendemain matin. L’hospitalisation est de 4 à 7 jours après l’intervention. Un examen doppler et une radiographie de contrôle de l’estomac, sont pratiqués avant le départ. L’intervention peut être souvent pratiquée sous coelioscopie, avec donc des suites opératoires plus légères : pas de cicatrice majeure (donc peu de risque d’hématome, d’abcès, d’éventration ultérieure), une récupération physique plus rapide, des douleurs atténuées. La coelioscopie est une voie d’abord devenue référence pour de nombreuses interventions : ablation de l’appendice, de la vésicule… et autres gastroplasties comme celle avec anneau modulable! Elle consiste pour le chirurgien à opérer sous le contrôle d’un écran vidéo relié à une caméra. Un régime diététique type vous est proposé, qui exclut les grosses bouchées. Il est toutefois utile de prendre d’emblée de bonnes habitudes: fractionner les prises alimentaires en 4 ou 5 petits repas, ne pas boire d’eau pendant les repas, mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de façon à obtenir une consistance semi-liquide ou « tendre ». Les suites opératoires et les risques : Hormis les contraintes diététiques, l’opéré mène une vie professionnelle, familiale et même sportive normale. Le confort alimentaire est bien meilleur avec cette opération qu’avec les opérations restrictives comme l’anneau modulable, c’est un avantage important car il n’y a que très peu de vomissements ou brûlures gastriques et de l’œsophage. Les risques doivent être soigneusement pris en compte : en effet ils sont plus élevés immédiatement après l’opération que ceux de l’anneau modulable, car il s’agit d’une opération plus difficile techniquement : phlébite, embolie pulmonaire, hémorragie interne, hématome et abcès. Il y a plusieurs sutures digestives, donc spécifiquement un risque de fistule (lâchage partiel de la suture) de l’ordre de 2 à 3%, et d’hémorragie (2%). Le risque de décès est de l’ordre de 2 à 5 pour 1000 (contre 1 pour 1000 pour l’anneau). Secondairement il existe des problèmes spécifiques : Anémie, souvent liées à des carences nutritionnelles (en fer, calcium, vitamine B12 et folate), qui impliquent une surveillance spécifique par prise de sang et l’ordonnance de suppléments. Un ulcère sur l’anastomose peut survenir dans 3% des cas, et peut presque toujours être guéri par les médicaments anti-ulcéreux. Une sténose de l’anastomose survient dans 5 à 7% des cas, se traduisant par des vomissements, et est en général très accessible à un traitement par dilatation (par endoscopie). Enfin il y a un risque d’occlusion intestinale par bride (adhérence) ou hernie interne : si cette occlusion porte sur le segment le plus court (anse bilio-pancréatique), les symptômes sont trompeurs car il n’y a pas d’arrêt du transit intestinal, donc peu de vomissements, mais simplement des douleurs, et il faut pratiquer un scanner. Un dernier problème est celui du devenir de l’estomac exclu , car on ne peut pas l’explorer facilement (en particulier une endoscopie n’est pas possible) et donc théoriquement une tumeur qui surviendrait serait mal détectée. En fait, des dizaines de milliers d’opérations ont été réalisées et cette complication n’a pas été rapportée de manière significative. Les résultats sur la perte de poids sont assez constants. Si vous considérez le poids que vous avez en trop (excès de poids), l’opération doit vous en faire perdre 60 à 70 % en 12 à 18 mois. Exemple : une patiente mesure 160 cm et pèse 110 kg. Son excès de poids théorique est de 55 kg. Elle peut espérer perdre 36 kg un an après la chirurgie. A plus long terme, les résultats sont bons, et en tout état de cause meilleurs que ceux de l’anneau modulable, ce que contrebalance la « lourdeur » de cette opération (complexité, risque), si bien certains préférent la réserver aux échecs de la première… Ceci n’est pas l’avis de tous les chirurgiens et beaucoup proposent d’emblée le bypass à leurs patients, en particulier s’ils font partie de la catégorie des « superobèses », avec un index de masse corporelle de plus de 50 kg par mètre carré ou bien s'ils consomment préférentiellement des sucres. Une obligation minimale de suivi doit être prise en compte, au moins annuellement, pour prises de sang et prescription médicamenteuse. FICHE PRATIQUE:UN RESUME DES AVANTAGES ET INCONVENIENTS COMPARES DU BYPASS ET DE L'ANNEAU MODULABLE: Voici un résumé de ce que l'état des connaissances et l'expérience des chirurgiens peut dire sur les deux principales interventions en compétition pour la chirurgie de l'obésité. Il faut bien sûr nuancer la plupart de ces affirmations: il existe au sein de la communauté chirurgicale un certain "effet de mode", et les choses évoluent... Nous avons déjà détaillé certains de ces éléments et nous y reviendrons dans de prochaines newsletters, car il s'agit d'un sujet important pour beaucoup de nos lecteurs, comme nous avons pu le constater sur le forum. - FAISABILITE PAR COELIOSCOPIE (sans ouverture abdominale) BYPASS:OUI, mais technique plus longue et plus délicate (1h30-3h). ANNEAU MODULABLE:OUI , assez simplement en 30-45 minutes. - DIFFICULTES TECHNIQUES : BYPASS:OUI, pour la durée opératoire, l'apprentissage par le chirurgien, etc. ANNEAU MODULABLE:NON , à présent que la technique a été simplifiée et standardisée. - RISQUE OPERATOIRE : BYPASS:OUI, voir chapitre chirurgie (hémorragie, rupture des anastomoses... mortalité de 1 à 10 pour 1000) ANNEAU MODULABLE:NON , en principe très faible (complications:2%, mortalité: 1 pour 1000) - RISQUE ELOIGNE : BYPASS:OUI, par exemple ulcère. ANNEAU MODULABLE:OUI , glissement de l'anneau (5%) ou érosion travers l'estomac (2%). - MATERIEL PROTHETIQUE : BYPASS:NON, si on exclut les agrafes (qui ne posent pas problème). ANNEAU MODULABLE:OUI , mais bien toléré par l'organisme. - BONNE ADAPTATION ALIMENTAIRE (qualité des repas) BYPASS:OUI, en général. ANNEAU MODULABLE:NON souvent, les vomissements sont plus fréquents. - EFFICACITE A LONG TERME (perte de poids): BYPASS:OUI, supérieur en termes de résultats à 5 ans (perte d'excès de poids). ANNEAU MODULABLE:NON, à nuancer, mais les résultats de grandes séries ne sont pas défavorables à ce jour. - SURVEILLANCE A LONG TERME : BYPASS:OUI, risque d'occlusion intestinale ANNEAU MODULABLE:OUI , en ajoutant aux complications citées la nécessité de surveiller l'oesophage (dilatation fréquente si anneau trop serré). - SUPPLEMENTATION (vitamines, fer, oligo-éléments): BYPASS:OUI, car carences assez fréquentes. ANNEAU MODULABLE:NON , sauf exception (vomissements) - ALTERATION DE L'ANATOMIE : BYPASS:OUI, considérablement bien sûr car l'estomac devient majoritairement inaccessible. ANNEAU MODULABLE:NON , avec une reversibilité quasi-parfaite après l'ablation. POINT TECHNIQUE: QU'EST-CE QUE LA SLEEVE GASTRECTOMIE? (1ère partie) La sleeve gastrectomy est à l'origine la partie restrictive d'une intervention plus étendue qui comporte deux principes: une restriction alimentaire par le biais d'une gastrectomie partielle "en gouttière" et une partie malabsorbtive, la dérivation bilio-pancréatique décrite dans une variante dite "duodenal switch" par Hess and Marceau. Ce sont des interventions complexes sur lesquels nous reviendrons, nous contentons pour le moment de décrire la seule partie "sleeve". En fait cette intervention devient "à la mode" car elle est actuellement souvent pratiquée seule et non plus dans l'attente d'une seconde intervention. Avant de décliner ses indications, nous allons donc la décrire simplement: elle consiste à sectionner l'estomac sur toute sa "longueur" (en fait sa hauteur), de manière à le transformer en un tube effilé, ce qui par nature diminuera la capacité alimentaire du patient. Nous examinerons ensuite les résultats et les problèmes posés par cette intervention, mais notons d'emblée que le tissu gastrique possède une certaine plasticité et une souplesse, si bien que cette restriction alimentaire est nécessairement limitée dans le temps. Voici le schéma de l'intervention: la section de l'estomac est menée avec des pinces mécaniques qui sectionnent et agraffent tout à la fois, afin d'assurer l'étanchéité du montage: POINT TECHNIQUE: QU'EST-CE QUE LA SLEEVE GASTRECTOMIE? (2ème partie) Nous examinons à présent les buts, les indications (quels sont les patients qui peuvent en bénéficier? et les résultats de cette opération. Il convient d'abord de préciser qu'elle ne fait pas 'officiellement' partie des interventions validées en chirurgie de l'obésité, comme le sont le bypass gastrique ou l'anneau gastrique. La difficulté qui s'y attache est que l'on ne sait pas encore si on doit la considérer comme une technique à part entière ou le seul acte préliminaire avant une autre technique. Seconde difficulté, la sleeve a été originalement conçue comme la première étape avant l'opération dite du 'duodenal switch', sur laquelle nous reviendrons. Mais dans la pratique, un certain nombre de patients ne franchiront pas la deuxième étape pour des raisons psychologiques et/ou médicales. Davantage, on ne peut être formel sur la nature de la seconde intervention qu'il faudra proposer: le 'duodenal switch' est certes la référence, mais elle entraîne une malabsorption potentiellement très importante, avec des carences qui peuvent être majeures, si bien qu'on peut lui préférer des alternatives plus 'douces' et alors nombreuses: bypass gastrique standard (qui nécessite une recoupe de l'estomac), anneau gastrique qui a l'avantage de la simplicité mais 'ajoute de la restriction à la restriction', enfin' re-sleeve gastrectomie', c'est-à-dire nouvelle recoupe si l'estomac s'est dilaté ou si la première intervention n'a pas été suffisante. Il est en effet quasi-inévitable que les tissus gastriques se distendent avec le temps, et on estime généralement que le deuxième temps doit avoir lieu un an après le premier, précisément pour éviter ce rebond de poids et opérer encore dans des conditions plus faciles... Ajoutons des inconvénients particuliers comme le reflux acide ou les vomissements. Quelles sont les indications que l'on doit ou peut discuter? Idéalement ceux que l'on nomme les 'superobeses' (index de masse corporelle de plus de 50 m2) ou surtout les 'triples obèses' (plus de 60) car ils sont plus fragiles et susceptibles de complications post-opératoires graves; on envisage aussi les patients obèses et souffrant de maladies sévères; ou bien ceux qui ont eu un échec de l'anneau (lequel doit être enlevé) avec une reprise de poids. On le constate, cette opération est à la croisée des chemins et ses promoteurs participent à la discussion animée sur les différentes stratégies de traitement de l'obésité! CHIRURGIE DE L'OBESITE: PEUT-ON OPERER AUSSI LES ADOLESCENTS ? Les chiffres d'obésité dans le monde occidental ne sont pas seulement inquiétants dans la population adulte. Ainsi 17% des adolescents américains sont en surpoids, et 4% sont obèses, dont malheureusement 80% le resteront à l'âge adulte. Depuis longtemps le fait de savoir si l'on peut ou doit opérer des adolescents obèses par une technique bariatrique fait l'objet de débats et de controverses. Ceux-ci divisent une majorité de praticiens qui pensent que des adolescents n'ont pas la maturité pour réaliser pleinement les contraintes inhérentes à la chirurgie de réduction gastrique par exemple (comme l'anneau modulable) et une minorité qui jugent que par exemple on ne peut pas ne pas répondre à la détresse d'un jeune de 17 ans qui pèse 150 kg, dont la scolarité et l'avenir professionnel sont très compromis par son état. Dans le monde, l'avis des premiers l'emporte largement, car après tout rien n'empêche de proposer à ces adolescents un programme diététique strict, éventuellement au sein d'institutions spécialisées (il en existe d'excellentes en France); en cas d'échec avéré, il est toujours loisible d'attendre leur majorité pour poser une éventuelle indication de chirurgie bariatrique, en étroite concertation avec la famille, ainsi que les éducateurs, nutritionnistes et psychologues qui les ont pris en charge. En France, le débat est en principe tranché puisqu'une directive de la Caisse nationale d'Assurance Maladie soumet la chirurgie bariatrique à la procédure dite de l'Entente Préalable: parmi les critères sur lesquels la sécurité sociale statue (par l'intermédiaire du médecin-conseil de chaque caisse locale), figurent le poids et la taille bien sûr, l'évaluation pyschologique et diététique, et l'âge qui doit être de plus de 18 ans. Cependant des équipes chirurgicales ont souvent présenté leurs résultats chez les adolescents. Aux Etats-Unis, des chirurgiens renommés travaillant à Minneapolis et à Pittsburg ont fait état de vingtaines de cas chez des enfants de 13 à 17 ans. Il s'agissait d'obèses majeurs avec des excès de poids supérieurs à 60 kg et les résultats ont été jugés satisfaisants. Une remarque favorable: l'encadrement pré et post-opératoire est en général irréprochable dans ce pays; une remarque défavorable à notre avis: l'intervention de très loin majoritaire aux USA (le "gold standard") est le bypass gastrique (référez vous au chapitre chirurgie du site pour les détails), intervention certes très efficace mais plus mutilante que l'anneau modulable. C'est un choix très discutable que de l'appliquer systématiquement à des adolescents... Une étude australienne documentée a également été publiée récemment: 17 jeunes de 14 à 19 ans ont été opérés par la méthode de l'anneau modulable, avec de bons résultats*. Concluons qu'il est probablement souhaitable que cette chirurgie reste très encadrée au plan réglementaire! A CHIRURGIE DE L'OBESITE EN EUROPE ET DANS LE MONDE: LES CHIFFRES DE 2003 Un panorama de la chirurgie bariatrique en europe et dans le monde a été brossé lors du dernier congrès mondial de l'IFSO (International Federation of Surgical Obesity) en Espagne (3-6 Septembre 2003). Elle est en forte augmentation, ce qui n'est pas surprenant car elle accompagne l'augmentation de prévalence de l'obésité dans le monde: en 2003, on peut estimer le nombre de procédures à 146000 par an, dont 100000 pour les seuls Etats-Unis*. La chirurgie de bypass représente 50%, l'anneau modulable 25%. La situation de la seule Europe est intéressante car elle diverge beaucoup encore des Etats-Unis et a été très finement analysé par un questionnaire envoyé à 150 chirurgiens **. L'anneau modulable sous coelioscopie reste l'intervention de prédilection (pratiquée par 80% des chirurgiens), le bypass gastro-intestinal (jéjunal) sous coelioscopie par 47% et le bypass bilio-pancréatique par 29%. En fonction du degré d'obésité, les chiffres divergent: si le BMI est inférieur à 40, 13% des praticiens ne propose aucune chirurgie et seulement 2% un ballon intra-gastrique. Pour les interventions classiques: 57% préfèrent un anneau modulable, 7% un bypass GJ, 3% un bypass BP, 2% une gastroplastie par agrafage (intervention de Mason, de moins en moins populaire). Pour les BMI 40-50, ces chiffres sont respectivement de 43%, 11%, 5% et 8%; pour les BMI de plus de 50 (super-obèses): 30%, 23%, 16% et 5%. Il n'est pas surprenant ainsi que la complexité de l'opération s'élève selon la gravité de l'obésité. Cette enquête apporte d'autres informations très révélatrices. 40% des chirurgiens opèrent des enfants (moins de 18 ans), ce qui à l'heure actuelle n'est pas autorisé en principe en France. 25% ne changent pas le type d'opération en fonction des habitudes alimentaires du patient. Une majorité (54%) propose d'abord l'anneau modulable aux femmes jeunes désirant avoir des grossesses. Enfin 15 à 33% des praticiens offrent le choix entre plusieurs techniques, selon l'importance du BMI. Aux Etats-Unis, l'anneau modulable a fait une percée récente depuis son autorisation par la Food and Drug Administration(FDA) en juin 2001, mais la grande majorité des interventions est encore représenté par le bypass gastro-jéjunal (70%), dont à présent la moitié se pratique par coelioscopie. De manière générale, cette approche a révolutionné la pratique de la chirurgie bariatrique car elle a de très importants avantages chez les obèses. Il est encore difficile de prévoir si les choix techniques vont s'homogénéiser dans le monde; une meilleure question serait de déterminer si de nouveaux médicaments ou traitements moins invasifs pourront prendre un jour efficacement le relai de la chirurgie!